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서류 양식

건강보험 본인부담상한액 초과금 지급신청서 양식 다운로드 및 작성방법

2024. 2. 23.
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건강보험을 적용받아 고액의 치료비를 부담했던 분이라면 초과금 지급신청서를 작성하여 제출하라는 안내를 받게 됩니다. 

 

이 글에서 건강보험 본인부담상한제도가 뭔지 설명하고 초과금 지급신청서 양식과 작성방법을 알려드립니다. 

목차
1. 건강보험 본인부담상한액제란?
2. 본인부담상한액 초과금 지급신청서 양식 다운로드
3. 작성 방법
4. 주의 사항

 

 

 

 

 

1. 건강보험 본인부담 상한제란?

 

 

치료를 위해 지출한 건강보험료 본인 부담금에서 개인의 소득 수준에 따라 정해진 한도를 초과하는 금액에 대해서 가계 부담을 덜어주기 위해서 건강보험공단에서 다시 돌려주는 제도입니다. 

 

2023년에만 총 186만 명이 2조 4천억이나 돌려 받았다고 합니다. 지급대상자는 8월 경 지급신청 안내문을 우편으로 받게 됩니다. 

 

신청하지 않아 3년이 지나면 소멸시효가 있어서 사라지게 되니 꼭 신청하시기 바랍니다. 

 

 

* 관련 문의 *

 

국민건강보험공단 고객센터 연락처, 상담사 연결, 외국어상담 방법

국민건강보험공단은 의료보험을 관장하는 곳으로 관련된 증명서, 건강검진, 보험료 관련해서 연락하실 수 있습니다. 이 글에서는 고객센터 연락처와 상담사 연결방법 그리고 지사 연락처를 알

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2. 본인부담상한액 초과금 지급신청서 양식 

 

 

아래 제공해 드리는 양식은 건강보험공단에서 공식적으로 사용하고 있는 서식으로 그래도 사용하셔서 작성하시면 됩니다. 

 

 

▼양식 다운로드 ▼

본인부담상한액_초과금_지급신청서.hwp
0.08MB

 

 

건강보험 본인부담상한액 초과금 지급신청서

 

 

 

 

 

 

3. 작성 방법

 

 

건강보험 본인부담액 초과금 지급신청서는 1장으로 이뤄진 서류로  아래 순서대로 작성하시면 됩니다.

 

개인에게 발송된 안내문을 참고하셔서 산정내역, 지급예정금액 등의 정보를 확인하시고 작성하세요.

 

1. 신청인의 성명, 주민등록번호, 진료받은 분과의 관계, 전화번호를 적습니다.

이때 신청인은 실제 치료를 받은 본인, 배우자, 직계존비속, 상속대표자가 가능합니다. 

 

2. 예금주의 성명, 주민등록번호, 관계와 전화번호를 적으며 신청인의 정보와 동일한 경우에는 위에 체크만 하시면 됩니다. 

 

3. 초과금 지급계좌 정보로 은행명, 계좌번호, 지급 등에 대한 동의, 일림톡 신청 여부를 체크합니다. 신청 계좌는 본인, 배우자, 직계존비속, 상속대표자만 가능합니다. 

알림톡을 수신하지 않는 경우에는 우편발송됩니다. 

 

4. 날짜를 적고 신청인의 서명을 해서 국민건강보험공단에 제출하시면 됩니다. 

 

 

 

 

4. 주의 사항

 

돌려받은 액수는 개인의 소득 수준에 따라 다르며 일부 항목(비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담금, 상급종합병원 외래, 경증질환 초진 진료비)은 계산에서 제외됩니다. 

 

또한 안내문을 발송하고 3년의 소멸시효가 있으니 기간 내 신청하셔야 합니다. 

 

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